شهد قطاع التأمين الصحي في المملكة إجراءً تنظيمياً لافتاً بعد إعلان الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي إيقاف اعتماد أحد المستشفيات ابتداءً من الثالث عشر من نوفمبر 2025، حيث جاء القرار استناداً إلى رصد مخالفات مؤثرة ترتبط بآلية تقديم الخدمات التأمينية وإدارة حقوق المستفيدين بطريقة لا تتوافق مع اللوائح المنظمة.
إقرأ ايضاً:تصفيات أوروبا للمونديال 2026 تشعل المنافسة.. الكبار يواصلون السيطرة وكتيبة إيطاليا تصنع المفاجأةعرض قياسي .. محترف النصر يقترب من الانتقال إلى هذا النادي

وأوضحت الأمانة أن القرار جاء عقب سلسلة من المراجعات الرقابية التي كشفت عن ممارسات لم تلتزم بالمتطلبات الأساسية لنظام الضمان الصحي، الأمر الذي دفع الجهة التنظيمية إلى اتخاذ خطوة الإيقاف بهدف حماية المستفيدين وضمان عدم الإضرار بمستوى الخدمة المقدمة لهم.

وكشفت التفاصيل أن المخالفة الرئيسية التي أُخذت على المستشفى تمثلت في رفض تقديم خدمات محددة رغم كونها مشمولة ضمن البوليصة التأمينية، وهو ما اعتُبر تجاوزاً واضحاً للائحة حقوق المستفيدين التي تشدد على الالتزام بتقديم كامل المنافع المغطاة دون استثناء.

وأشارت الأمانة إلى أن التحقيقات أثبتت أن المستشفى طلب مبالغ إضافية من بعض المراجعين خارج نسبة التحمل المحددة في وثائق التأمين، وهي ممارسة تحظرها الأنظمة بشكل صريح باعتبارها عبئاً مالياً غير مبرر يُلقى على عاتق المستفيد دون سند تنظيمي.

كما أظهرت عمليات التدقيق وجود خلل في التزام المنشأة بتوفير التغطية التأمينية للعاملين لديها، وهو ما يُعد مخالفة مباشرة للنظام الذي يفرض على أصحاب العمل ضمان تغطية جميع الموظفين المشمولين بالنظام دون استثناء.

وأضافت الأمانة أن المخالفات شملت أيضاً عدم الالتزام بمعايير طلب الموافقات اللازمة لتحمل تكاليف العلاج، حيث تم رصد طلبات لم تحظ بالإجراءات المطلوبة أو لم تلتزم بالنطاق المالي والمعياري المحدد للحصول على الموافقة.

وتبيّن أيضاً أن المستشفى رفع طلبات للحصول على موافقات طبية تقل قيمتها عن خمسمائة ريال، رغم وضوح التعليمات التي تستثني مثل هذه الحالات من إجراءات طلب الموافقة بهدف تسهيل الخدمة وتسريع عملية تقديم العلاج للمريض.

وفي سياق آخر كشفت الجولات الرقابية عن غياب اللوحة الإلزامية الخاصة بمستفيدي الضمان الصحي داخل المنشأة، وهي اللوحة التي تُعد أحد الاشتراطات الأساسية لتعريف المراجع بحقوقه وضمان حصوله على المعلومات بشكل مباشر وواضح عند دخوله المنشأة.

ويرى مراقبون أن عدم وضع اللوحة الإرشادية يمثل مؤشراً على ضعف الالتزام بمتطلبات الشفافية التي تعمل عليها الجهات التنظيمية، خصوصاً أن اللوائح الحالية تعتمد بشكل كبير على تعزيز وعي المستفيد وتمكينه من معرفة حقوقه منذ لحظة دخوله المنشأة.

وأكّدت الأمانة أن الإجراءات التي اتخذتها تأتي ضمن إطار جهودها المستمرة لضبط جودة الخدمات الطبية المقدمة تحت مظلة التأمين الصحي، وضمان عدم استخدام الأنظمة بطريقة تضر بالمستفيد أو تتسبب في إرباك عملية الحصول على العلاج.

وأشارت إلى أن الحفاظ على حقوق المستفيدين يشكل محوراً أساسياً في الاستراتيجية التنظيمية للقطاع، مؤكدة أن أي تجاوز يمس هذه الحقوق سيتم التعامل معه بصرامة وفق ما تنص عليه اللوائح والأنظمة ذات الصلة.

وشددت على أن مقدمي الخدمة مطالبون بالتقيد التام بمعايير الجودة والكفاءة، إذ تُعد هذه المعايير الضامن الأول لرفع مستوى الخدمة وتعزيز ثقة المستفيدين في منظومة التأمين الصحي بالمملكة.

وأكدت الأمانة أن المرحلة المقبلة ستشهد تكثيفاً في أعمال الرقابة الميدانية والرقمية، بهدف رصد أي مخالفات محتملة ومعالجتها على الفور لضمان عدم تأثيرها على مسار الخدمة الطبية أو على حقوق المؤمن لهم.

وأوضحت أن المؤسسات الصحية التي تلتزم بالأنظمة تحقق مكاسب أكبر على مستوى ثقة المستفيدين وتنافسية السوق، بينما تضع المخالفات المتكررة المنشآت في دائرة المساءلة التي قد تصل إلى عقوبات أشد إذا لم يتم تصحيح الوضع.

وأشارت في بيانها إلى أن قرارات الإيقاف أو التحذير ليست غاية بحد ذاتها، بل هي أدوات تنظيمية تهدف إلى رفع مستوى الالتزام وضمان أداء صحي موحد يتوافق مع الأهداف الوطنية لتحسين جودة الحياة والخدمات الطبية.

ولفتت إلى أن مجلس الضمان الصحي يعمل بشكل مستمر على تطوير سياسات التأمين بما يتناسب مع توسع القطاع الصحي وتزايد أعداد المستفيدين، الأمر الذي يتطلب تعاوناً كاملاً من مقدمي الخدمة لضمان استقرار المنظومة.

وتابعت أن تعزيز الرقابة لا يعني تضييقاً على المؤسسات الصحية، بل يمثل خطوة جوهرية لحماية السوق من الممارسات غير المنضبطة، وضمان التزام المشغلين بمعايير عادلة تحفظ حقوق جميع الأطراف.

وأكدت الأمانة أن المستشفى المخالف سيخضع لإجراءات تصحيحية إلزامية قبل النظر في إعادة اعتماد المنشأة، حيث ستتم مراقبة الالتزامات الجديدة بدقة لضمان عدم تكرار المخالفات السابقة.

وفي ختام البيان دعت الأمانة المستفيدين إلى الإبلاغ عن أي تجاوزات يتم رصدها خلال تلقي الخدمة الصحية، مشددة على أن قنوات التواصل الرسمية متاحة على مدار الساعة لاستقبال الشكاوى ومراجعتها بما يضمن معالجتها وفق الإجراءات المتبعة.

وبينت أن التزام مقدمي الخدمة بالضوابط يُعد عنصراً محورياً لإنجاح منظومة التأمين الصحي، وأن غياب الالتزام لا يؤثر على حقوق المستفيد فقط، بل ينعكس أيضاً على كفاءة النظام الصحي وجودة الخدمات المقدمة داخل المملكة.